Ostatecznie dla należycie zorganizowanego umysłu śmierć to tylko początek nowej wielkiej przygody.

 

cierpiący na depresję melancholijną lepiej re- agują na leczenie elektrowstrząsami lub trój- pierścieniowymi lekami przeciwdepresyjny- mi niż na te leki, których działanie polega na wybiórczym hamowaniu wychwytu zwrot- nego serotoniny (Gitlin, 1996; Roose i in., 1994). Teoretyczne znaczenie pojęcia melan- cholii polega na tym, że w literaturze psy- chiatrycznej ściśle łączy się ono z pojęciem „choroby endogennej" - to znaczy z poglą- dem, że przyczyny niektórych depresji po- chodzą „z wewnątrz", nie są związane z żad- 332 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTW* nym stresującym wydarzeniem w życiu pa- cjenta. Szerzej zajmiemy się tym zagadnie- niem w jednym z dalszych podrozdziałów. Wielkiej depresji towarzyszą czasem ob- jawy psychotyczne, charakteryzujące się utratą kontaktu z rzeczywistością oraz uroje- niami (fałszywymi przekonaniami) lub halu- cynacjami (fałszywym spostrzeganiem zmy- słowym). W takich przypadkach stawia się diagnozę ostrego epizodu wielkiej depre- sji z cechami psychotycznymi. Zazwyczaj wszystkie występujące urojenia lub halucy- nacje są spójne z nastrojem, to znaczy wy- dają się „pasować" do wielkiej depresji, po- nieważ ich treść ma wydźwięk negatywny. Innym przykładem urojeń spójnych z nastro- jem mogą być urojenia dotyczące własnej niedoskonałości, poczucia winy, zasłużonej kary, śmierci, choroby i tak dalej. Zdarza się, że pacjent cierpiący na wielką depresję ma urojenie całkowitego rozkładu narządów we- wnętrznych - także spójne z nastrojem przy- gnębienia. Natomiast urojenia wielkościowe, polegające na tym, że ktoś wierzy, iż jest wy- brańcem bogów i ma specjalną misję zba- wienia rodzaju ludzkiego, byłoby sprzeczne z negacją samego siebie, którą zazwyczaj ujawniają chorzy na depresję. Taki rodzaj za- burzeń myślenia, jakimi są urojenia sprze- czne z dominującym nastrojem, określamy mianem urojenia niespójnego z nastrojem. Występowanie urojeń niespójnych z nastro- jem jest niekorzystnym prognostykiem. Ob- jawy psychotyczne w przebiegu depresji częściej występują u pacjentów chorych na depresję typu melancholijnego, a roko- wania długoterminowe w tych przypadkach są mniej korzystne niż w przypadkach cho- rych z depresją niepsychotyczną (Coryell, 1997). WYRÓŻNIKI WIELKIEJ DEPRESJI Odróżnienie wielkiej depresji od innych form zaburzeń depresyjnych nie zawsze jest łatwe. U niektórych pacjentów wielka depre- sja może występować obok dystymii. Stan ten nazywamy „podwójną depresją" (Keller, Shapiro, 1982; Keller, Hirschfeld, Hanks, 1997). Ofiary tego zaburzenia to osoby cier- piące na chroniczną umiarkowaną depresję oraz przeżywające co pewien czas trudne okresy, podczas których zdradzają objawy wielkiej depresji. Podwójna depresja u pa- cjentów leczonych szpitalnie często wystę- puje z dystymią, natomiast prawdopodobnie jest mniej rozpowszechniona wśród osób z dystymią, które nigdy nie poddały się le- czeniu (Akiskal, 1997). Wśród badanej przez Kleina grupy pacjentów z dystymią 5?i osób zgłaszało się do lekarza w momencie wystąpienia epizodu wielkiej depresji, a 75'r pacjentów informowało, że mieli już za sobą co najmniej jeden epizod wielkiej depresji. Inne badania wykazały zbliżony, a nawet wyższy wskaźnik występowania podwójnej depresji u pacjentów z rozpoznaną dystymią (Keller i in., 1997; Klein i in., 1993). Chociaż u prawie wszystkich pacjentów z podwójną depresją objawy wielkiej depresji ustępują (przynajmniej chwilowo), to jednak mniej niż połowa tych chorych ma szansę wylecze- nia się również z dystymii (Keller i k. 1997). DEPRESJA JAKO ZABURZENIE NAWRACAJĄCE Po rozpoznaniu wielkiej depresji zazwyczaj ustala się w czasie wywiadu, czy jest to pier- wszy epizod depresji, czy też podobne epizo- dy występowały już wcześniej (kolejny epi- zod). Trzeba podkreślić, że epizody depresji są zazwyczaj ograniczone w czasie (według DSM-IV przeciętne trwanie nieleczonego epizodu wynosi około sześć miesięcy). Ba- dania przeprowadzone w dużej grupie kobiet z nieleczoną depresją sugerują, że zapowie- dzią jej wystąpienia po dłuższym okresie sa- moistnej remisji może być pojawienie się trudności finansowych, silnie stresujące wy- darzenia życiowe, wystąpienie zachowań ob- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 333 sesyjno-kompulsyjnych oraz fakt istnienia wysokiego ryzyka dziedziczenia (Kendler, Walters, Kessler, 1997). Nawrót depresji naj- częściej następuje nie wcześniej niż po dwu- miesięcznym okresie remisji. W ostatnich la- tach wprowadzono rozróżnienie pomiędzy nawrotem a powrotem depresji. O powro- cie mówimy, gdy depresja wraca po krótko- trwałym ustąpieniu objawów, i można są- dzić, że mimo chwilowej poprawy epizod depresji jeszcze się nie skończył (Frank i in., 1991; Keller i in., 1982). Powrót choroby występuje najczęściej, gdy przedwcześnie przerwana zostaje farmakoterapia, pacjent przestaje przyjmować leki po ustąpieniu ob- jawów, ale jeszcze przed całkowitym zakoń- czeniem epizodu depresji (Hollon i in., 1996; Shełtoniin., 1991). Trudno jest wiarygodnie określić stosu- nek procentowy pacjentów, u których nastą- pi nawrót wielkiej depresji; wyniki badań zbyt się różnią od siebie. W pracy przeglą- dowej analizującej prawie wszystkie bada- nia przeprowadzone w latach 1970-1993, Piccinelli i Wilkinson (1994) oszacowali, że u 26% pacjentów nawrót choroby następuje w ciągu roku od zakończenia epizodu cho- roby, a u 76% kolejny epizod występuje wciągu 10 lat. Na podstawie tych samych danych oszacowano, że u około 10% do 12% pacjentów uporczywa depresja utrzy- muje się przez pięć do dziesięciu lat po epi- zodzie wielkiej depresji (Keller i in., 1997). Zebrano również dowody na to, że prawdo- podobieństwo nawrotu wielkiej depresji wzrasta wraz z liczbą przebytych wcześniej epizodów. Z drugiej strony wydaje się ono maleć wraz z wydłużaniem się okresu peł- nej remisji. Pacjenci cierpiący na depresję z cechami psychotycznymi są bardziej nara- żeni na nawroty choroby niż cierpiący na depresję bez tych cech. Prawdopodobień- stwo wystąpienia cech psychotycznych podczas następnego epizodu jest również wyższe u chorych, którzy mieli te cechy podczas minionego epizodu, niż u pacjen- tów, u których w poprzednim epizodzie się one nie ujawniły (Coryell, 1997)