Ostatecznie dla należycie zorganizowanego umysłu śmierć to tylko początek nowej wielkiej przygody.
4.6.5. Czynniki warunkujące efektywność terapii Czynniki wpływające na efektywność terapii są bardzo zróżnicowane, dotyczą wiciu kategorii i tworzą cała sieć wzajemnych powiązań, znacznie modyfikujących wyniki oddziaływań terapeutycznych. Należą do nich: 1. omówione już wyżej czynniki o charakterze neuropsychologicznym (uszkodzenie mózgu i współwystępowanie z afazj.-; innych deficytów ncuropsyehologicznyebl, 2. rodzaj zaburzeń językowych w afazji (np. obserwacje sugerują, że w porównaniu z afazja Wernickego szybsza remisja występuje w afazji niepłynnej Broca), 3. czynniki (o zróżnicowanym charakterze) związane z cechami fizycznymi, psychicz nymi i społecznymi pacjenta, wśród których wymienia się m.in.: wiek wystąpienia choroby mózgowej, poziom intelektualny, wykształcenie, wykonywany zawód, pięć, rgczność, obecny stan fizyczny i psychiczny pacjenta z objawami afazji, a także cechy osobowości przcdchorobowcj, 4. czynniki związane z przebiegiem terapii, jej programem, metodami, czasem rozpoczę cia i trwania, intensywnością ćwiczeń, stanowiące istotę refleksji terapeutów i określa jące sposób postępowania terapeutycznego (omówione już w poprzednich akapitach). Spontaniczna remisja zaburzonych funkcji mowy a efekty terapii kierowanej U niektórych pacjentów z afazją (badacze ciągle dyskutują o liczbie, niektórzy twierdzą, że u większości, inni - że u kilkanastu procent] następuje spontaniczna restytu- 4.6. Neuropsychologiczna terapia zaburzeń językowych 511 cja funkcji mowy, a szczególnie dynamiczni) poprawę obserwuje się w pierwszych dniach i tygodniach schorzenia. Nic zawsze jednak remisja funkcji językowych jest peina, jako state pozostają wybrane deficyty językowe różnego stopnia. Na podstawie dynamiki remisji spontanicznej klinicyści pierwotnie sadzili, że terapia kierowana z zewnątrz powinna stymulować spontaniczna remisji; mowy, inni uważali wręcz, że oddziaływania zewnętrzne nie są konieczne. Dalsze badania zweryfikowały te poglądy, gdyż okazało się, że kompensacja spontaniczna jest mocno ograniczona z następujących wzglądów: 1. Poprawa funkcji językowych może się wiązać z mechanizmem wycofywania się ob jawów ncurodynamicznych. A zatem "rzekoma" poprawa może być "ujawnieniem" ogniskowych objawów językowych, maskowanych dotychczas przez objawy ogółno- mózgowc, których obraz kliniczny ma globalny charakter i może sugerować bardzo głębokiego stopnia deficyty językowe (np. pacjent nie mówi i nie potrafi wykonać na wet prostego polecenia typu werbalnego lub pokazu, co sugeruje występowanie afa- zji totalnej, tymczasem mogą to być głębokie zaburzenia uwagi lub świadomości. 2. Restytucja spontaniczna trwa tylko przez pewien okres, po którym poprawa jest minimalna albo nic ma jej wcale. 3. Często strategie stosowane spontanicznie przez pacjenta okazują się nieskuteczne, a to prowadzi do obniżenia motywacji i pogłębienia negatywnych przeżyć emocjo nalnych. Ponadto samoinstrukcje stosowane przez pacjenta maja charakter intui cyjny, co też może być powodem malej efektywności lub nawet błędów (np. pacjent porozumiewa się tylko niewerbalnie, mając możliwości językowe, z których nie po trafi korzystać). Terapia kierowana z jednej strony ułatwia spontaniczną kompen sację zaburzeń, z drugiej zaś wprowadza nowe strategie odbudowy zaburzonych funkcji, oparte na znajomości mechanizmów mózgowych i struktury zaburzenia. 4.6.G. Problemy terapii pragmatycznych zaburzeń mowy u pacjentów z uszkodzeniami prawej półkuli Pacjenci z uszkodzeniami prawej półkuli mają, mimo braku klinicznych objawów afazji, różnego stopnia trudności w codziennej komunikacji werbalnej (tzw. zaburzenia pragmatyczne lub pragnozja). Dosyć długo w diagnozie neuropsychologiczncj trudności te nie były ujmowane, ponieważ nic dysponowano odpowiednimi metodami ich opisu. W standardowych testach afazji pacjenci ci uzyskiwali normalne (lub tylko nieznacznie obniżone] wyniki, dlatego nie podejmowano wobec nich oddziaływań terapeutycznych. Jeśli już, to terapia dotyczyła deficytów ruchowych lub pcrcepcyjnych (np. apraksja bądź agnozja]. Zaburzenia pragmatyczne jeszcze do lat siedemdziesiątych nie były przedmiotem diagnozy ne u rop syć h o logiczne j, co w efekcie prowadziło do błędnych ocen zachowania pacjentów z dysfunkcjami prawej półkuli. Przykładem jest opisywany szeroko w literaturze przedmiotu przypadek pacjenta po prawostronnym zatorze mózgu, który powrócił do wykonywania zawodu sędziego, ponieważ wyniki testów psychologicznych i neuropsy-chologicznych nic wykazały żadnych zaburzeń w funkcjonowaniu poznawczym i patologicznych zmian osobowości (również dysfunkcji czołowych). Tymczasem komunikacja pacjenta z innymi ludźmi zmieniła się tak głęboko, że nic mógł wykonywać pracy zawodowej. W ponownych badaniach klinicznych zaobserwowano trudności w rozumieniu 512 4. Metody terapeutyczne w rehabilitacji i ekspresji informacji kontekstowych oraz zakłócenia w wyborze i modyfikacji odpowiedniego sytuacyjnie sposobu reagowania, co wywoływało głębokie zakłócenia komunikacji językowej z otoczeniem i prowadziło do konfliktów. Pacjent demonstrował pełny repertuar pragmatycznych trudności w komunikacji werbalnej, które obecnie są traktowane jako typowe dla dysfunkcji prawopółkulowych. Należą do nich m.in.: a) trudności w organizowaniu informacji werbalnych ze względu na ich znaczenie i skuteczność, b) impulsywność, wyrażana przez mało refleksyjną ekspresję informacji (np. wtrące nia, zmiany tematu, nadmierna detalizacja), c) trudności w zróżnicowaniu informacji istotnych i nieistotnych, d) dosłowna interpretacja zwrotów metaforycznych, e) "ksobne" traktowanie zdarzeń zewnętrznych, f) zredukowana wrażliwość na sytuacji; komunikacji i jej pragmatyczne aspekty, g) skłonności do konfabulacji, czasami niestosowne żarty, li) monotonny głos, bez użycia intonacji, i) zaburzone umiejętności używania wskazówek prozodycznych i interpretowania intonacji emocjonalnej, j) błędne sady i twierdzenia. W latach osiemdziesiątych zaczęto konstruować procedury diagnostyczne oceniające umiejętności pragmatyczne, zaburzone w przypadkach dysfunkcji prawej półkuli. W procedurach tych uwzględnia się lip